Arkusz zaliczeń

Karta rowerowa - Załączniki

ARKUSZ ZALICZEŃ

UCZNIA UBIEGAJĄCEGO SIĘ
O KARTĘ ROWEROWĄ

Imię i nazwisko ucznia .................................................................................................

Data i miejsce urodzenia ......................................................................... Klasa .........

Szkoła Podstawowa w ………......................................................................................

Adres zamieszkania ucznia ..........................................................................................

LP		Podpisy rodziców, nauczycieli lub innych upoważnionych osób.	Uwagi
1	Opinia nauczyciela (wychowawcy) na podstawie zachowań ucznia.
2	Zgoda rodziców lub prawnych opiekunów na wydanie karty rowerowej
3	Wiadomości teoretyczne
4	Obsługa techniczna roweru
5.	Umiejętności praktyczne z uwzględnieniem zasad ruchu drogowego
6	Pomoc przedlekarska

Kartę rowerową wydano w szkole dnia ...................................................

DYREKTOR SZKOŁY

...............................................

(pieczęć, podpis)